Ινστιτούτο ΕΝΑ |Προϋπολογισμός και δαπάνες υγείας: Ο μακρύς δρόμος προς την καθολική κάλυψη ~ ΤΟ ΒΗΜΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ

* Κείμενο Πολιτικής της Ομάδας Υγείας του Ινστιτούτου Εναλλακτικών Πολιτικών ΕΝΑ

Ένας κρατικός προϋπολογισμός αποτυπώνει την ποιότητα και τον χαρακτήρα της δημοσιονομικής πολιτικήςμέσα από την προοδευτικότητα συλλογής και αναδιανομής πόρων. Η δημόσια δαπάνη υγείας ως μέρος του προϋπολογισμού είναι τροχιοδεικτική της ευρύτερης κοινωνικής πολιτικής ενός κράτους. Καμία χώρα δεν έχει σημειώσει σημαντική πρόοδο προς την καθολική κάλυψη χωρίς αυξημένη δημόσια δαπάνη (Kutzin2013, WHO 2010, WHO 2018).

Ωστόσο, η γήρανση του πληθυσμού και η εστίαση στην περίθαλψη και όχι στην πρόληψη τις τελευταίες δεκαετίες, ωθούν τους προϋπολογισμούς υγείας σε αυξητική τάση. Αυτό αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση ιδίως για τις χώρες με μεσαία και χαμηλότερα εισοδήματα, καθώς οι τιμές αρκετών αγαθών υγείας στην παγκόσμια αγορά, όπως τα φάρμακα και τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα, είναι σχετικά ανελαστικές.

Δομή προϋπολογισμού

Οπότε το ύψος της δημόσιας δαπάνης από μόνο του όμως δεν είναι αρκετό. Ο τρόπος με τον οποίο υπολογίζονται, οργανώνονται, ταξινομούνται και παρουσιάζονται τα περιεχόμενα ενός προϋπολογισμού έχουν άμεσο αντίκτυπο στην αποτελεσματικότητα του εκάστοτε τομέα. Στην περίπτωση της υγείας, η δομή του προϋπολογισμού επηρεάζει τη μεταβολή των εισφορών σε δαπάνες υγείας (Allen 2013).

Μία κοινή πρόκληση κατά την κατάρτιση των προϋπολογισμών υγείας, πέρα από την κάλυψη αναγκών του συστήματος υγείας, είναι η στρατηγική κατανομή των πόρων με βάση τις κοινωνικές και επιδημιολογικές ανάγκες και η εφαρμογή πολιτικών πρόληψης. Βασικό άξονα μιας τέτοιας στρατηγικής προσέγγισης αποτελούν οι συνέργειες μεταξύ των κέντρων αποφάσεων,όπως του Υπουργείου Υγείας, με άλλα Υπουργεία των οποίωνοι πολιτικέςέχουν έμμεσο αντίκτυπο στην υγεία.

Όπως για παράδειγματα Υπουργεία Εργασίας και Κοινωνικών Υποθέσεων (Υγεία & Ασφάλεια στην Εργασία), Παιδείας (εκπαίδευση σε θέματα πρόληψης), Περιβάλλοντος και Ενέργειας (επιπτώσεις μόλυνσης του περιβάλλοντος και κλιματικής αλλαγής στην υγεία), Αγροτικής Ανάπτυξης και Τροφίμων (επιπτώσεις καλλιεργητικών πρακτικών και διατροφικών συνηθειών στην υγεία).

Άλλη μια διαχρονική στρέβλωση στη δομή του κρατικού προϋπολογισμού, είναι η έλλειψη σαφήνειας ως προς τα σκέλη των υπηρεσιών υγείας. Δεν καθίσταται για παράδειγμα σαφές ποιες δαπάνες αφορούν το σύνολο των υπηρεσιών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), συμπεριλαμβανομένων των μισθών, των υπηρεσιών, των ιατροφαρμακευτικών προϊόντων, του εξοπλισμού κ.ο.κ.

Ο κατακερματισμόςκαι η αδιαφάνεια της δαπάνης μεταξύ των Υγειονομικών Περιφερειών (ΥΠΕ), του Υπουργείου Υγείας και του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) δυσχεραίνει την επένδυση στην ΠΦΥ και την αποτίμηση/αξιολόγηση των δημόσιων δαπανών και της πολιτικής υγείας εν γένει με όρους δημόσιας πολιτικής.

Εν ολίγοις ένας καλά οργανωμένος προϋπολογισμός υγείας προϋποθέτει:

•Μακροπρόθεσμο σχεδιασμό.

•Στρατηγική κατανομή των δαπανών σύμφωνα με αυτό το σχεδιασμό.

•Διάκριση τομέων και σαφήνεια στόχων.

•Ρεαλιστική απεικόνιση των δαπανών.

•Διαφανή διαδικασία διαβούλευσης.

•Μηχανισμούς ελέγχου με συμμετοχή της κοινωνίας των πολιτών.

Δαπάνες Υγείας στην Ελλάδα

Οι δαπάνες υγείας αφορούν μόνο κατά ένα μέρος τον προϋπολογισμό και συγκεκριμένα οι δημόσιες δαπάνες. Οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας συνιστούν το τι ξοδεύουν τα νοικοκυριά από το εισόδημά τους, επιπλέον των εισφορών, για την κάλυψη αναγκών υγείας. Όσο ψηλότερες είναι οι δημόσιες δαπάνες τόσο λιγότερα χρειάζεται να ξοδέψουν τα νοικοκυριά, προστατεύοντας έτσι τους πολίτες από οικονομικό κίνδυνο λόγω ασθένειας. Το ύψος της δημόσιας δαπάνης διαμορφώνεται κατά πολύ από τον προϋπολογισμό αλλά δεν επηρεάζεται μόνο από αυτόν.

Υπάρχουν τρεις βασικοί δείκτες που αποτυπώνουν τις δαπάνες για την υγεία:

Οι δαπάνες της γενικής κυβέρνησης για την υγεία ως ποσοστό των συνολικών κρατικών δαπανών που δείχνει τη βαρύτητα των δημόσιων δαπανών για την υγεία στη συνολική αξία των λειτουργιών του δημόσιου τομέα.

Οι συνολικές δαπάνες για την υγεία ως ποσοστό του ΑΕΠ, που αποτυπώνει το επίπεδο των πόρων που διοχετεύονται στην υγεία, σε σχέση με τον πλούτο μιας χώρας.

Οι συνολικές κατά κεφαλήν δαπάνες για την υγεία, εκφρασμένεςσυνήθως είτε σε Ευρώ (είτε σε δολάρια ΗΠΑ με τη μέση συναλλαγματική ισοτιμία για το συγκεκριμένο έτος προκειμένου να γίνονται κάποιες συγκρίσεις), που δείχνουν τη συνολική δαπάνη για την υγεία σε σχέση με τον δικαιούχο πληθυσμό.

Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την ΕΛΣΤΑΤ, η συνολική́ χρηματοδότηση για τις δαπάνες Υγείας για το έτος 2020 ανήλθε σε 9,51% του ΑΕΠ έναντι 8,20% το 2019 (ΕΛΣΤΑΤ 2022) γεγονός που οφείλεται στην ανάγκη χρηματοδότησης της ανταπόκρισης στην πανδημία. Σε εκατ. ευρώ τα ποσοστά αυτά μεταφράζονται σε 15.719,6 για το 2020 και 15.031,3 για το 2019 αντίστοιχα, δηλαδή μια αύξηση 688,3 εκατ. ευρώ. Η δημόσια δαπάνη για αυτά τα έτη ήταν 9.719,8 και 9.246,2 αντίστοιχα, δηλαδή 61.8 % της συνολικής δαπάνης το 2020 έναντι 61,5 % το 2019

Παρά την αύξηση των δαπανών, αυτές παραμένουν κατά κεφαλή δύο φορές χαμηλότερες από τον μέσο όρο των χωρών της ΕΕ (Πίνακας 2). Μεταξύ των 21 κρατών μελών της ΕΕ για τα οποία είναι διαθέσιμα στοιχεία για την περίοδο από το 2011 έως και το 2020, όλα τα κράτη εκτός από την Ελλάδα κατέγραψαν υψηλότερες δαπάνες υγείας το 2020 σε σχέση με το 2011. Η Ελλάδα, μάλιστα, κατέγραψε πτώση της τάξης του 16% ανά κάτοικο (Eurostat, 2022).

Μάλιστα, το 35% των δαπανών για την υγεία προέρχεται από́ τα νοικοκυριά́ με τη μορφή́ αμέσων ιδιωτικών πληρωμών, όταν ο αντίστοιχος μέσος όρος των χωρών της ΕΕ είναι 15.4%. Αυτό σημαίνει ότι όχι μόνο οι δαπάνες είναι συγκριτικά χαμηλές, αλλά και τα νοικοκυριά πληρώνουν αναλογικά πάρα πολλά για υγεία από το εισόδημά τους(OECD, 2022).

Αυτό που είναι σημαντικό ωστόσο, είναι το μεγάλο χάσμα στις ακάλυπτες ανάγκες μεταξύ των πλουσιότερων και των φτωχότερων κοινωνικών στρωμάτων, που δείχνει πως η διανομή των δημοσίων δαπανών γίνεται με άνισο τρόπο καθώς δεν καλύπτονται οι ανάγκες των ευάλωτων πληθυσμών. Σύμφωνα με τον ΟΟΣΑ, για το 2019 το 8,1 % του ελληνικού́ πληθυσμού́ ανέφερε μη καλυπτόμενεςανάγκες κυρίως λόγωκόστους, πολύ περισσότερο από τον μέσο όρο1,7 % της ΕΕ. Το 2016 οι ακάλυπτες ανάγκες είχαν φτάσει στο 13,1 %και κατόπινυπήρχε σταθερή μείωσηπερίπου 15% κάθεχρόνο. Ωστόσο, το ποσοστό́ γιατα φτωχά νοικοκυριά́ με ακάλυπτες ανάγκες φτάνει το 18,1 % - 20 φορέςυψηλότεροαπό́ το ποσοστό́ για τα νοικοκυριά́ στο ανώτατοπεμπτημόριο (0,9 %) (OECD/EuropeanObservatoryonHealthSystemsandPolicies, 2021).

Προϋπολογισμός 2023

Ο προϋπολογισμός για το έτος 2023, όπως κατατέθηκε στη Βουλή των Ελλήνωντον Νοέμβριο του 2022 από το Υπουργείο Οικονομικών, προβλέπει σε δημοσιονομική́ βάση έλλειμμα 7.806 εκατ. ευρώ, μειωμένο κατά́ 3.638 εκατ. ευρώ σε σχέση με την εκτίμηση για το 2022.

Η ενεργειακή κρίση, ο πληθωρισμός, η αύξηση του κόστους διαβίωσης και οι χαμηλοί μισθοί, επηρεάζουν με προφανή τρόπο την υγεία και ευεξία των πολιτών, χωρίς να έχουν προγραμματιστεί δράσεις πρόληψης και αντιμετώπισης των σχετικών επιπτώσεων. Σε ό,τι αφορά το σύστημα υγείας, όχι μόνο αυτό δεν βγήκε αλώβητο από την πανδημία, αλλά οι ανάγκες του είναι περισσότερες από ποτέ, ακόμα και σε σύγκριση με την περίοδο των πολιτικών δημοσιονομικής προσαρμογής.

Η τρέχουσα πανδημία κατέδειξε πολύ εύγλωττα την ανάγκη ουσιαστικής ενίσχυσης του ΕΣΥ σε ανθρώπινο δυναμικό, ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό και υποδομές. Κυρίως όμως αναδείχτηκε η ανάγκη για συνολικό εξορθολογισμό και αναδιάταξη του ελληνικού συστήματος υγείας με προτεραιότητα στις πολιτικές πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης της νόσου, ετοιμότητας και προαγωγής της υγείας μέσω μιας ολιστικής και διατομεακής προσέγγισης.

Μεταξύ άλλων, το ανθρώπινο δυναμικό έχει υποστεί σημαντική φυσική και ψυχολογική κόπωση με αποτέλεσμα την έξοδο μεγάλου μέρους του από το δημόσιο σύστημα υγείας. Ως συνέπειαοι χρόνοι αναμονής έχουν αυξηθεί σημαντικά και ηποιότητα των υπηρεσιών έχει μειωθεί,ωθώντας αρκετούς πολίτες και ασθενείς στον ιδιωτικό τομέα, οξύνοντας ιδίως τις εισοδηματικές ανισότητες στην πρόσβαση στην υγεία. Προκειμένου να ανακάμψει το σύστημα υγείας και να θωρακιστεί σε επερχόμενες προκλήσεις, μια αύξηση της δημόσιας δαπάνης για την υγεία αλλά και η στρατηγικά δίκαιη κατανομή της είναι απαραίτητες.

Για το Υπουργείο Υγείας προβλέπεται χρηματοδότηση 4.776.460.000ευρώ από τον τακτικό προϋπολογισμό και 425.928.000 ευρώ από τον προϋπολογισμό του Προγράμματος Δημοσίων Επενδύσεων (ΠΔΕ). Στον προϋπολογισμό του 2022 τα ποσά ήταν 4.341.371.000 και 315.900.000 ευρώ αντίστοιχα. Παρατηρείται δηλαδή συνολική αύξηση της τάξης του 11,7%.

Ωστόσο, τα συνολικά ποσά για αμοιβές και αποζημιώσεις υπαλλήλων νοσοκομείων και ΠΦΥ σημειώνουν οριακή μείωση, ενδεικτικό της πολιτικής επιλογής για αποδυνάμωση του ανθρώπινου δυναμικού, γεγονός που υποστηρίζεται και από την πρόσφατη ψήφιση (2/12/2022, δεν έχει δημοσιευτεί ακόμη) του νόμου για τη δευτεροβάθμια περίθαλψη ο οποίος ευνοεί τη σταδιακή ιδιωτικοποίηση των νοσοκομείων, ανεβάζοντας περαιτέρω την ιδιωτική δαπάνη.

Αντίθετα, έχουν προβλεφθεί επιπλέον πιστώσεις 180 εκατ. ευρώ για την κάλυψη του μισθολογικού κόστους του έκτακτου υγειονομικού προσωπικού, ενώ το μέρος των δαπανών του συστήματος υγείας που έχουν παγιωθεί, έχουν μεταφερθεί στον τακτικό προϋπολογισμό του Υπουργείου Υγείας, των Νοσοκομείων και του ΕΟΠΥΥ. Το έκτακτο, όμως, αυτό υγειονομικό προσωπικό φαίνεται να καλύπτει πάγιες και τακτικές ανάγκες του ΕΣΥ.

Σε ό,τι αφορά τα νοσοκομεία,αν και παρατηρείται σε ονομαστικούς όρους ποσό ληξιπρόθεσμων οφειλών ύψους 1.032 εκατ. ευρώ τον Ιούλιο του 2022, το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών περιλαμβάνουν ποσά clawback και rebate που δεν έχουν συμψηφιστεί. Συνεπώς, οι καθαρές ληξιπρόθεσμες οφειλές των νοσοκομείων τον Ιούλιο 2022, εκτιμώνται σε 138 εκατ. ευρώ. Όπως επισημαίνεται στο “EnhancedSurveillanceReport Economic and FinancialAffairs” (Μάιος, 2022) το μέγεθος του clawback παραμένει μεγάλο με τις πραγματικές δαπάνες να υπερβαίνουν τα νομοθετημένα ανώτατα όρια κατά περίπου 50%.

Στο σκέλος που αφορά τις δαπάνες του Ταμείου Ανάκαμψης και Ανθεκτικότητας (ΤΑΑ), υπάρχει μια αύξηση της τάξης του 50% (από 240.900.000 στον προϋπολογισμό του 2022 στα 362.928.000 στο νέο προϋπολογισμό), ενώ προστέθηκαν και 16 εκατ. ευρώ για δαπάνες μεταναστευτικών ροών.

Επίσης, στο ΤΑΑ εντάσσονται και 154.000.000 ευρώ για την υλοποίηση δράσεων πρόληψης όπως αυτές προβλέπονται στο Εθνικό Σχέδιο Δράσης για τη Δημόσια Υγεία 2021-2025 του Υπουργείου Υγείας. Η επιλογή αυτή -αντί της ένταξης των δαπανών αυτών στο σχέδιο του κρατικού προϋπολογισμού- είναι προβληματική καθώς εγείρονται εύλογες ενστάσεις που αφορούν στη βιωσιμότητα και την ενσωμάτωση[1] αυτών των πολιτικών, οι οποίες πρέπει να είναι σταθερές και διαρκείς στο πλαίσιο ενός εθνικού στρατηγικού σχεδιασμού και να μην εξαρτώνται από κοινοτικά κονδύλια παρά μόνο σε πιλοτικό επίπεδο.

Προτάσεις

Σταδιακή αύξηση του προϋπολογισμού με πενταετή ορίζοντα πάνω από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο δημόσιας δαπάνης ως ποσοστό της συνολικής δαπάνης για την υγεία (80%) καθώς οι ανάγκες του συστήματος υγείας και του πληθυσμού είναι πολλαπλάσιες των περισσότερων ευρωπαϊκών χωρών.

Ενίσχυση της προοδευτικότητας στη συλλογή και διανομή πόρων με στόχο την προστασία των ευάλωτων κοινωνικών στρωμάτων και την προστασία τους από οικονομικούς κινδύνους λόγω ασθένειας.

Σαφής διασύνδεση στρατηγικών στόχων με τον προϋπολογισμό υγείας.

Δημιουργία μηχανισμού παρακολούθησης εκτέλεσης του προϋπολογισμού σε συνάρτηση με τους δείκτες υγείας και τους στόχους, με συμμετοχή φορέων και συλλογικοτήτων αλλά και της κοινωνίας των πολιτών.

Συνέργειες μεταξύ των Υπουργείων στον σχεδιασμό πολιτικών πρόληψης και ενσωμάτωση στους αντίστοιχους προϋπολογισμούς τους.

Σαφήνεια ως προς τον καταμερισμό των δαπανών στους τομείς των υπηρεσιών υγείας.

Διασφάλιση διαφάνειας και ενίσχυση της δημόσιας διαβούλευσης κατά το σχηματισμό του προϋπολογισμού με συνεχείς διαδικασίες καθόλη τη διάρκεια του έτους.

[1] Ως ενσωμάτωση νοείται εδώ η ένταξη μιας δράσης ή πολιτικής στο εθνικό πλαίσιο, δηλαδή όταν ολοκληρωθεί η κοινοτική χρηματοδότηση να μην σταματήσει η παρέμβαση ή το πρόγραμμα, αλλά να συνεχίσει με εθνικούς πλέον πόρους. Ουσιαστικά εννοείται η συμπερίληψη των δράσεων στο εθνικό κανονιστικό πλαίσιο.